|
Formulaire
d'adhésion
Nom de la compagnie
__________________________________________________________________________________
Adresse
__________________________________________________________________________________
Ville
__________________________________________________________________________________
Province/état
__________________________________________________________________________________
Code postal
__________________________________________________________________________________
Adresse postale (si différente)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ville
__________________________________________________________________________________
Province/état
__________________________________________________________________________________
Code Postal
__________________________________________________________________________________
Numéro de téléphone
__________________________________________________________________________________
Code de pays / Code de la ville / Numéro
Numéro de fax
__________________________________________________________________________________
Code de pays / Code de la ville / Numéro
Adresse du site internet
__________________________________________________________________________________
Type de société: (en choisir un seulement)
à
forme mutuelle Par actions
Par actions/à forme mutuelle
De secours mutuelle
Votre société est membre d'autres associations,
dont :
ACLI
LIMRA HIAA
LIC CLHIA
NALU
D'autres associations :
__________________________________________________________________________________
Complété par :
__________________________________________________________________________________
Titre :
__________________________________________________________________________________
Courriel : __________________________________________________________________________________
Comment avez-vous découvert LOMA ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Veuillez imprimer, remplir et
envoyer ce formulaire à :
2300 Windy Ridge Parkway, Suite 600
Atlanta, GA 30339-8443
Fax: 770-984-6420
Phone: 770-984-3743
E-Mail: intl@loma.org
|
